毛家亮医生的科普号

不用安定她的失眠治好了有一位做妇联工作的中年女性工作者，原来睡眠一直很好，近三年来逐渐出现睡眠障碍，先是入睡困难、多梦，睡眠浅容易惊醒，以后出现睡眠时间短早醒，最后逐渐加重为失眠，有时可整晚上不睡，且越忙越睡不着，由于晚上不能很好睡眠，患者白天工作就没有精神，为此，患者怀疑自己是更年期、或神经衰弱，服过中药调理，但效果不好。想了许多办法，包括服用了各种各样的安眠药物，但还是不能很好的帮助她睡眠，一方面她一直担心安眠药的副作用，生怕药物成瘾和依赖，另一方面又担心晚上睡不好影响第二天工作，只能服用安眠药，有时候安眠药让她的头脑还有昏沉沉的感觉，到后来，患者对睡眠有恐惧感，看到床就感到害怕。由于长期失眠，患者白天活动受到很大影响，常感到乏力，工作效率下降，有时情绪不佳，且容易紧张，怕烦，记忆力和注意力明显下降，为此，患者痛苦不堪。睡眠对于人类是不可缺少的过程。人的一生有１／３的时间是在睡眠中度过的，睡眠对于人的重要性仅次于呼吸和心跳。睡眠具有很多功能，包括恢复注意力、促进生长以及巩固记忆和缓解紧张情绪等。睡眠的Ⅲ期和Ⅵ期起恢复体力的作用；快动眼睡眠与巩固记忆的关系非常密切。可以说，睡眠是机体复原、整合和巩固记忆的重要环节，睡眠是健康不可缺少的重要组成部分，是健康生命所必需，所以，失眠会给人们带来极大的损害。由于现代社会的生活节奏加快，生活的压力加大，失眠症正越来越成为现代人的常见疾病，据估计，全球约１／３的成年人受失眠症的折磨。在中国，睡眠调查表明，高达４５．４％的中国人有失眠问题。但问题的严重性还不仅在于失眠的人数有多少，问题的严重性是相当多的患者并没有得到合理的诊断和治疗，即睡眠问题没有得到应有重视。一方面是有些人不愿意与医生谈论睡眠问题，不愿意承认失眠是一种疾病，而是认为工作压力大、有烦心的事失眠很正常，只要没有压力或烦心的事解决其失眠就会消失，所以他们更愿意靠自己力量去解决失眠问题；另一重要的原因就是医生也不重视患者睡眠状况的询诊，比如在一些所谓的顽固性高血压患者，常伴有失眠，其实是失眠使患者血压控制不佳，由于医患双方在这些方面的误区，使得没有提及失眠问题的患者根本得不到治疗的机会。另外，许多时候，失眠绝不仅仅只是单纯的不能睡眠，临床研究提示，75%-100%的慢性失眠者往往同时伴有心理障碍，这些心理障碍包括躯体症状障碍、焦虑症、抑郁症，即睡眠障碍的关键是由这些心理障碍引起，是失眠的根本原因，用安定治疗这些失眠患者是治标不治本，这是临床上经常存在的误区，也是常会被患者和医生忽视的问题。上述那位失眠患者，她开始认为她的问题也只是单纯的睡眠问题，虽然她也承认她近年来有情绪不佳，乏力，容易紧张、心烦不安，记忆力注意力下降，同时还伴有胸闷、气短、心慌、头晕各种躯体不适等情况，但她认为这都是由于失眠造成的，她是一个性格开朗的人，根本不会有心理障碍如抑郁症状。但在医生的进一步了解中发现，患者是一个理想主义者，做事追求完美，容易多思多虑，凡事拿的起但放不下，再难的事总愿意自己去克服而不想麻烦别人，在众人面前，总想保持完美的形象，这样，不知不觉中给自己造成很大的压力，这种情况下，心理障碍不能排除。鉴于以上的问题，给患者做了一下心理测试量表（SSS、PHQ-9及GAD-7），SSS量表38分，PHQ-9量表2分，GAD-3分，显示患者有躯体症状障碍，但没有达到焦虑抑郁症的程度，故治疗上建议她停用安眠药，改服黛力新上午一粒口服，晚上临睡前曲唑酮一粒口服，两种药均是抗焦虑抑郁药。一个月后，患者身上出现了奇迹，在没有任何安定药的情况下，患者不仅能够入睡、而且，睡眠质量明显改善，好转，乏力及容易紧张、胸闷、心慌、气短、头晕等症状也明显减轻。所以，对那些治疗效果不好的慢性失眠患者，要充分考虑患者有否心理障碍，如有可能是躯体症状障碍、或焦虑抑郁症的，可以不用安定，不妨给予抗焦虑抑郁药物治疗，因为是心理障碍造成的失眠，失眠只是心理障碍的诸多伴随症状之一，治疗好了心理障碍，失眠也就会随之改善，达到标本兼治、事倍功半的效果。笔者目前在临床上遇到的伴有失眠问题的心理障碍患者，几乎不用安定，给予抗焦虑抑郁治疗，其睡眠问题，哪怕是所谓的顽固性失眠，都可以得到很好的改善。上海交通大学医学院附属仁济医院 心内科 毛家亮

一封来自千里之外的感谢信：我是来自云南省的男性患者，今年40岁。2016之前，自己从来也没感觉到有心脏方面的任何疾病。2016年一月第一次感觉到心脏难受，那是在晚上11点多，突然感觉心脏像要停止跳动了一样，呼吸困难，心跳得很厉害，可能到每分钟100次左右，无法入睡，坐立不安，非常害怕，好像要死了的样子（后来才知道这种感觉叫濒死感）。急忙去了医院急诊，化验了血，又做了心肌酶学检查，没有问题。打了点滴后，症状缓解，医生说我太胖了，需要减肥，就让我回来了。回家后急忙减肥，（当时我的体重在95公斤左右，身高172CM，属于胖子行列）。在加油努力之后的三个月，体重有所下降，没再发病。此时，自己感觉很是莫名其妙：没有原因的发病，也没有原因病就好了。在以后的忙忙碌碌工作生活中，就没再注意这件事。可在同年的5月份，一天早晨正在吃早餐，那种糟糕的感觉又来了，同上次一样，又急忙去了医院。在我再三的请求下，医生同意我住院做全面的身体检查，就这样，我住进了三甲医院的心内科。一系列的检查立即开始：心脏血管造影、心脏彩超、B超、血液全项化验、心电图、动态心电图监测、心、肝、脾、肺、肾的B超、胃镜、大小便化验、颈椎，胸椎，腰椎等部位的核磁共振检查，等等。这么说吧，能做的我都做了一遍，结果查出我患有甲减，中度脂肪肝、胸椎腰椎突出，再就没别的毛病了，给的结论是：过度紧张导致心悸，但也没有给我什么处理。就这样我住了20天的医院，又糊里糊涂地出院了。从这之后，我经常晚上犯病，非常的痛苦，大半夜的去医院看急诊几乎成了我的常态，每次都觉得自己已经不行了，胸痛难忍、心脏周围抖动、呼吸困难、恐惧、不敢一个人在家，晚上很难入睡，把枕头放得高高的，睡觉要开着灯。以后的日子就这样反复去医院急诊，有时一晚上就得花2000多块。昆明所有的大医院都跑遍了，可就是看不出结果来，看的医生一般就一句话：没有器质性病变，总是就这样不了了之。我也不知道自己得了什么病，我到底是怎么了？怎么会这样啊！情急之下，我8月份去了北京，到了几个大的医院，同样无果…。回到昆明之后，我已经精疲力尽了，决定不再治疗了，我太累了，就这样吧，….爱咋咋地吧。之后的日子，我感到了无尽的痛苦：生活，工作基本都得放弃，什么都干不了。每天的濒死感又不时的来袭击我。所有的症状都是由心脏病不适引起，真是让我痛苦不堪那….。今年的9月25日，我无意上网查看病情，有一篇帖子是一位心脏神经症患者写的感谢信。上面说到了她所有的症状及治疗过程。天啊，我发现了和我的病情几乎一模一样的病人。我如获至宝地看了几遍她的文章。我得出结论，一定要去上海交大仁济医院找毛医生，他是治疗这方面疾病的专家。于是我在2016年的9月26号从昆明飞了上海。挂号预约毛医生的专家号。我去医院的那天是星期二的早晨，上海正下着小雨，我抱着所有的希望在大厅等待护士的叫号。大厅还有好多人在等待叫号，我心想试试吧，反正也这样了，死马当作活马医，毛医生是我最后的希望了。我抱着足有十公分厚的我的所有病例资料，蜷缩在大厅的凳子上等待着…..。正当我满脑子胡思乱想的时候，护士出现在我眼前，发给我们每个患者一张表格，上面写着患者可能出现的各种症状，都是评价自身症状轻重的自测内容，天呐！！我看完后呆若木鸡，怎么会有这么神奇的东西，上面所写的内容简直就是我的所有症状的表述。因为，之前我到任何一家医院都曾向医生表述过我的症状，我都会滔滔不绝讲述我的症状，症状是特别的多，但那都是我的真实感觉。但我说完之后，却没有那个医生能说出个结论来，或是能说清楚我到底患的是什么病。他们听完后都很茫然，所有的套路都是先上各种昂贵仪器的检查，然后看报告，结果还是没问题，看病依然没有结论。但那天在毛主任的医院，当看到那张表时，我先是惊呆，之后很激动，眼睛的眼泪夺眶而出。这张表是那么的了解我，说的那么准。按照护士的要求我填完了那张表格，等待叫号…。当我见到毛医生的时候，他的办公室里有好多的人，都是他的团队成员，看完我的自测表后又让我自述病情。我就开始滔滔不绝的讲述着自己的症状，就像是找到一个渴望已久的倾听者一样，我就像祥林嫂那样，有语言无逻辑但又有很多很多的话要表达，他静静的听完后，向他的团队成员详细分析我的病情，并讲解了如何治疗。最后他告诉我说：“我能救你，你说的这些我都听得懂，我非常了解，你的这些症状客观存在，别着急，量表上反应的症状，我都会帮你消除，你的病是可以治愈的。”听完他这坚定的最后两句话，我感觉真是找到了救星。接下来的事情就是开药方，取药出医院。我当天就开始服用他开出的药物，半个月后（10月15号左右）我的病情就有所好转了，晚上能睡着了，心脏抖动的感觉明显减少了，到11月初的时候，我感觉好多了，犯病的次数已经减少到每周能有一次，直至写这封感谢信的今天，我差不多已经康复了，但我还在坚持吃药，相信再过一个多月我就完全康复了。后记：看完这份感谢信非常感慨，笔者是一位从千里之外云南到上海专程来看病的患者，他其实是一位惊恐障碍患者。在云南当地各大医院反复就诊没有看好，就去了北京就医，依然没有看好。在就医过程中患者除了时间上、精力的付出而外，在经济上也付出了巨大代价，前后花了不下10万元人民币。除了躯体上的痛苦，患者的社会功能也受到了严重损害，基本上以不能正常工作，家庭经济逐渐日不敷出。惊恐障碍也称作为急性焦虑，虽然这是一个单纯的心理疾病，应该看心理科，但因为在发作时有突出的心血管病症状，患者总认为是心脏病，所以这些患者几乎不会前往心理科就诊，其中大约有90%患者在内科、50%在心内科就诊，就像这位患者一直在内科急诊以及心内科就诊。但目前内科以及心内科医生大多并不能识别和处理这类患者，也曾有医生建议患者去看心理医生，但患者并不认可。他觉得我确实是心脏不适啊，不是心理问题，为什么叫我看心理医生？他还认为是内科或心脏科医生看不好才认为他是心理疾病，这是一种推诿和对他的侮辱。所以让这些患者去看心理医生，可以说存在着很大困难。有研究显示，当这些患者最终被确认惊恐障碍时，患者要花上10年以上的时间，要看10位以上的医生，就医过程漫长而艰难，如果心内科医生能够识别和治疗这些患者，就能及早终止这一恶性循环。目前诊治惊恐障碍的技术并不难，尤其是有了像躯体化症状自评量表SSS、PHQ-9以及GAD-7量表，这些量表简便易行，能很好的帮助临床医生识别这类患者，而难得是要让目前医学界从生物医学转变成生物-心理-社会这样的观念。所以，非心理专科医生都应该积极响应胡大一教授倡导的双心理念，只有积极承担起这份历史赋予我们的责任，我们才能迎接双心医学的春天。上海交通大学医学院附属仁济医院心内科毛家亮2017/1/29

第一位患者：本人从2012.4.19起有脸部发烫 发红 头晕 心跳加快 血压偏高的症状，之后一直断断续续的上医院看病，医生都是以高血压把我打发了，配了点药不了了之，症状还是时无时有，我也没把它当回事。期间我也到瑞金医院高血压科看了，诊断也是高血压零界限，同样是配了点药，什么仪器都用上了（CT.24小时高血压 24小时心电图 彩超 验血）作为患者心里有种说不出来的感觉。病因找不到，病情的不到控制，医生态度的冷漠，不耐烦的眼神，更是让人不舒服。2013年12月16号，那边下雨我一早吃了一粒降压药坐公交车上班，车上人多又开了空调，没过两站我就感觉心慌 胸闷 喘不过气来 有随时晕倒得可能，车没到站就喊停车好像自己不行了，要死的感觉。下车后立马打的去了浦东人民医院。CT 心电图 验血 彩超又是老一套，该用的都用了到最后还是“什么都正常”以二瓶点滴住院观察而告终时间一天天的过，病痛的折磨，家人的不理解，连正常的工作生活都已无法正常下去，死了得心都有。到处投医问药，去了无数处的医院。中医 西医什么样的药整把整把的吃，可都无法解决我的痛苦。病历卡上一页一页增多，医保卡上的数字慢慢的减少，可是发病的次数越来越频繁。夜夜都无法安眠，人也消瘦了不少，男人不轻易掉的眼泪也流了无数次。我要找良医，良医。这是我内心的呐喊！我上网查阅了无数的资料，您的出现给我带来了生的希望。您写的大作我一一拜读，您给患者的留言我一一细看。对，就是您了！上网挂号，仁济东院爆满，只能去南院。临行前我在我的QQ空间里留了言“希望他老就是我要找的神仙！”一切如我所愿：填表 就医 省去一切不必要的的检查，单凭一张表就把我的病分析的透透彻彻。我半开玩笑的说：“我现在连打麻将都不能打，太痛苦了。”您说“放心，只要你听我的，不要说打麻将，干什么都可以！”这句话印象太深刻了，死的心又热起来了，我也保证一定配合治疗。回来后那个药吃了天天晕乎乎的，只想睡觉。信念逼着我坚持。老天还是眷顾我的，一切都往好的方向发展。按照您的吩咐，配合您的治疗，生活正常了，麻将也能打了，见您的次数多了亲切感越来越强，对您的崇拜由衷而生。谢谢您！毛主任！是您把我带出了苦海，给我生的希望。虽然我还在恢复期，还要巩固，但我现在像正常人一样能开心的活着，这都是您的功劳！我写这篇文章，不单单是对毛主任的感谢！还要大声呼吁，让那些还徘徊在看病路上的患友们，提醒一下：良医在这里。找到他就可以提前解放，提前回归。这个病的名字叫“心脏神经官能症”记住它，更要记住他，他永远是它的克星。第二位患者：请大家一定看完这封感谢信！我能说我找对医生了吗？我真的太感谢毛主任了！说真的，谁得这个病谁知道！那种濒死感，那种痛不欲生，那种呼吸困难的感觉真的常人无法体会！从14年2月突然发作到找到毛主任，中间一共发作了三次，两次打了120急救车，之后跑了几家三甲医院，就是查不出所以然，做了24小时动态有2度2型传导阻滞，医生让马上开刀装起搏器，还说三十岁开始装，到八十岁中间要换五个，当场把我吓了瘫软在医院，后来又去中山医院挂了教授特需门诊让住院做电生理检查后再安装起搏器，但是住院还要等床位，几时有还不确定，家里父母丈夫都着急万分，生怕心脏真的出问题，从那以后我更加无法控制自己的病情，以前几个月发作一次，后来天天不舒服，天天魂不守舍，不敢出门，只敢卧床，在家里走动也是速度缓慢，不敢走快。怕出门的时候发作吓到自己吓到家人，又怕单独出门万一发作没人管我，日子真的过的不像话！我实在无法相信父母给了我一个健康的身体，为何年纪轻轻就心脏出问题，孩子也才两岁不到，我不甘心，于是上网搜索关于我此类症状的文章，无意间搜索到毛主任关于心官症的文章，看了以后恍然大悟，虽然自己当时不能确诊，却也觉得八九不离十，文章内容说的十分在理，各个症状直击要害！我马上对自己说，我不是心脏病，我是心病，我需要见到这位医生，让他给我确诊！于是我马上查了毛主任的出诊时间并且打电话确定他的门诊时间。来到医院的那天，进门发现毛主任很疲惫，说真的，一看就是高强度工作的样子，旁边放了一罐红牛提神，我进门只告诉医生我想请他帮忙确认下我的病情，于是自然而然的做了那份量化表，当然评分高的离谱，完成后交给毛主任我告诉他，医生让我安装起搏器，毛主任看了报告单后明确告诉我不需要，然后开了药，全程我们并未做过多的沟通，因为我去医院前已经把毛主任的文章看了好几遍，我完全信任他，我需要的是他再推我一把，告诉我不是心脏病。很开心，毛主任证实了我的看法，开了两个礼拜的药开始了治疗过程，之后每两周去见一次毛主任配药，14年 10月开始到现在还在继续，情况一次好过一次。家人也很开心，我又像从前那样带着父母孩子出去游玩，回到了以前那个爱笑，开朗的自己！这里还想说，其实每次配药等候的时候都能看到一两位患者或者患者家属对毛主任的诊断不理解，不同意的，甚至还有吵架投诉的，最好巴不得主任跟他们说是心脏病，而不是心病。所以我答应毛主任，要把自己的经历告诉大家，因为他说通过患者诉说自己的经历这样可以帮助很多人，他真的是一位很好的医生。我想告诉每一个可以看到这篇感谢信的朋友，毛主任真的很负责，他没有架子，态度很和善，既然你们选择了他，这是一种缘分，也是你们的幸运，把心敞开，接受毛主任的意见，就像当初的我一样，心脏神经官能症发作起来真的很可怕，但是只要有信心，只要信任医生，其实并不可怕！希望对大家有帮助！补充说明：如果有需要我看的可以联系我的助手，电话：13616642317，我们可以远程视频诊治，可以给您提供精准有效的治疗方案，消除您的病痛，如果需要还可以代寄药物，并会跟踪随访，谢谢！

2016年国家继续教育项目“全国心血管内科心理障碍识别和处理研讨班”招生通知各位尊敬的同仁：您好！心理障碍已成为二十一世纪影响人类健康的主要疾病之一，而在综合医院，近1/3的就诊患者伴有需要处理的心理障碍，综合医院已经成为心理障碍诊治的主要战场。同样，在心血管内科，心理障碍也日渐成为主要疾病之一，但我们对其诊治还存在很大的误区，导致临床上对该疾病漏诊误治屡见不鲜，造成患者症状久治不愈，增加医患紧张关系，所以，心内科医生是否应该处理以及如何处理心内科遇到的心理障碍成为当今亟待关注的问题。有鉴于此，经国家卫生部审定批准，上海交通大学医学院附属仁济医院组织，联合中国医师协会全科医师分会心脏和心理“双心医学”学科组、上海市中西医结合学会心身医学专业委员会承办本次国家Ⅰ类继续教育项目“心血管内科心理障碍识别和处理研讨班”，学习班结束发结业证书及授予国家继续教育Ⅰ类学分10分。本项目是由胡大一教授主持编撰的2014年《中国心内科患者精神心理问题诊治专家共识》撰稿人之一毛家亮教授负责及主讲。由于心理障碍诊治的共性，本研讨班也欢迎综合医院其它专业的医生参加，具体安排通知如下：一、报到时间：2016年5月4日08:00-16:00（外地学员）；本地学员可以次日早晨8点 之前报到二、报到及上课地点：上海浦东新区浦建路160号（近临沂北路），上海交通大学医学院附属浦东仁济医院三号楼二楼心血管预防康复中心A201教室， 三、开班时间：2016年5月4日—2016年5月7日四、报名联系人：严杏 联系电话：13917683860电子邮箱： cancerlunario@hotmail.com 培训内容：总论：1、 心理障碍的现代概念及在综合医院中的现状2、 2014年度中国心内科患者精神心理障碍诊治专家共识详解3、 综合医院心理障碍表现形式和分类4、 心血管内科中心理障碍患者就医过程中阻抗问题的处理5、 心理量表在心血管内科心理障碍诊治中的应用6、 综合医院心理障碍的治疗方法及注意事项7、 综合医院精神药物的应用及注意事项 8、 认知治疗在心血管内科中心理障碍中的应用9、综合医院非专科心理障碍诊治面临的困难和对策各论：1、睡眠障碍与心血管内科中心理障碍2、心因性疼痛的识别和处理3、功能性消化不良与心理障碍4、惊恐障碍与心脏急症的鉴别5、心悸、心律失常与心理障碍问题6、心脏病介入治疗后心理障碍的识别和处理7、糖尿病与心理障碍8、高血压与心理障碍问题9、医患心理在医患沟通中的表现及对策10、案例讨论及经验交流11、观看影像资料、诊治操作演练及角色扮演上海交通大学医学院附属仁济医院心内科中国医师协会全科医师分会心脏和心理“双心医学”学科组上海市中西医结合学会心身医学专业委员会2015/8《心血管内科心理障碍识别和处理研讨班》回执 复印有效来信请寄:上海浦东新区浦建路160号 200127姓名性别职称工作单位专业联系电话电子邮箱是否住宿上海交通大学医学院附属浦东仁济医院心内科心理障碍学习班收

一位28岁男性患者，于2005年7月因受凉后出现胸闷、心悸、左胸部刺痛不适，之后反复胸闷、心悸，多次就诊住院，检查有柯萨基病毒阳性以及数千次室性早搏，诊断为“慢性病毒性心肌炎”。曾用休息及各种药物稳心颗粒、辅酶Q10、葛根素、ATP以及可达龙治疗，但患者症状始终反复并有加重趋势，胸闷、心悸发作频繁，伴两侧胸胁部刺痛不适，活动后气急及周身不适，并有血压升高且不稳定。由于患者病情始终得不到充分控制，加之有些医生告诉他，慢性病毒性心肌炎病程有时非常长，要根治很难，当他进一步询问医生他的疾病如果看不好发展下去会怎样，医生告诉他可能会演变成心衰，这使他感到非常害怕和恐惧。之后他常常会想到他的疾病，身上只要一有什么不适都会引起他的紧张和担心，生怕病情什么时候会加重，晚上他常常失眠，此时他的胸闷心慌会更厉害，有时他甚至担心他会在睡眠中死去，这使他更不敢睡觉，也害怕一个人独处。许多时候，他会莫名其妙感到心慌，心跳加快，且发作越来越频繁，刚开始时一周或几天一次，到最后是天天都会有这种感觉，这段时间他反复往医院跑，重复着吃药输液，好几次他会突然感到呼吸困难，有强烈窒息感，伴心跳加快、大汗淋漓，甚至有一种濒死的感觉，又一次他在医院急症室连续输液36小时，症状仍然不能缓解，让他痛不欲生，脑子里一直在不停的想：“我要死了，我要死了”，他甚至会忍不住大叫“我要死了”。医生认为他得了“重症病毒性心肌炎、心功能不全”。他感到有点绝望，他让他家里的人都来医院，他说他要立遗嘱向家人告别。当我看到他的时候，他躺在床上显得非常虚弱，全身仍然在不停的冒汗，心跳很快120次/分，但患者能够平躺也没有严重心功能不全时的浮肿。查看入院后检查情况，患者仅有柯萨基病毒阳性，而反复胸片和心脏超声都没有发现心脏异常，心肌酶谱正常也没有心肌受损的表现，24小时心电图有4000余次室性早搏，而心电图仅显示窦性心动过速，没有其它异常表现，诊断“重症病毒性心肌炎、心功能不全”缺乏足够的证据。他的症状和他的检查结果不相符合，给他进行心理量表评分，结果显示他有明显的焦虑抑郁状态，他的病有可能是心脏神经症——一种特殊形式心理障碍焦虑症。通过进一步询问患者情况了解到，患者的父亲早亡，现和母亲生活在一起，家里的条件不是太好，他谈了一位女朋友，很喜欢她，但女友的条件比他好，他感到很有压力，总担心会失去她，加上工作不顺利，常常会使他心烦不安。我们首先安慰他，告诉他他的病没有他想象的那样严重，重症病毒性心肌炎、心功能不全并不能确立，让他解除思想负担放松紧张情绪。由于患者十几天没有很好睡觉，我们给与充分镇静睡眠，同时调整治疗方向，重点给与抗焦虑抑郁药物治疗，两周后患者症状得到很好缓解，一月后症状得到充分控制，在以后的半年治疗期间，除了坚持用抗焦虑抑郁药物治疗外，还给与患者心理辅导，患者上述症状未再发生。现患者已停止服用任何药物，完全恢复了正常生活和工作。由于现代社会压力大工作紧张，心理障碍正在成为二十一世纪影响人类健康的主要疾病，人们正在面临着一场新一轮疾病的挑战，它来势凶猛但却悄无声息，而我们并没有充分准备好迎接这一挑战，更多的时候在临床上，我们往往会不自觉地拒绝讨论心理障碍对我们身体造成的影响。和以往的传统观念不同，据统计只有30%心理障碍患者在心理咨询专科就诊，而高达70%的心理障碍患者就诊于综合医院。这是由于心理障碍不仅仅会引起情绪方面的问题，它还会造成各种各样身体上诸多不适，这使这些患者或一些医生更倾向于在躯体器质性方面查找病因，尤其是当它和一些实验室检查有点异常时更容易被混淆，再加上心理障碍目前还没有像其他疾病那样有效的实验室检测手段，这使心理障碍常常不易被识别和正确治疗，这是值得医患双方今后共同注意的问题。补充说明：如果有需要我看的可以联系我的助手，电话：13616642317，我们可以远程视频诊治，可以给您提供精准有效的治疗方案，消除您的病痛，如果需要还可以代寄药物，并会跟踪随访，谢谢！上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 毛家亮2009-3-12

该文章最早版本发表于《心血管内科特色治疗技术》主编黄定九 科学技术文献出版社2005-4补充说明：如果有需要我看的可以联系我的助手，电话：13616642317，我们可以远程视频诊治，可以给您提供精准有效的治疗方案，消除您的病痛，如果需要还可以代寄药物，并会跟踪随访，谢谢！引言Da Costa综合征是指未发现器质性损害基础、以交感神经功能亢进为表现尤以心血管系统的有关症状为特征,同时伴有焦虑、紧张、恐惧等情绪障碍的一组症状群。从1871年发现一百多年以来，一直是心血管内科医生所知的唯一的心理障碍在心血管内科中的表现，但对其诊断和治疗一直存在诸多困扰，历史上它有许多名称：激惹性心脏、神经性循环无力症、奋力综合征、心脏神经官能症、血管运动神经症、神经质性衰竭、神经质性心动过速、血管调节无力症、"士兵心脏"、功能性心血管运动紊乱等约20个名称。时至今日，对心理障碍的认识有了很大的进步，实际上心血管内科中除了DaCosta综合征外（现在认为其是一种急性的、具有鲜明特点的焦虑症），还有抑郁、焦虑、疑病和躯体化障碍等心理障碍存在，这是一个被我们长期忽略的问题。在心血管内科，无论是门诊还是病房，我们每天都会遇到不少病人，他们有明显的胸闷、胸痛、心悸等各种各样心血管病不适症状，但做各种相应的检查，没有找到与症状相符的相关心血管疾病，或者病人有相关心血管疾病，但其自我症状与疾病严重程度不符，当我们从生物医学模式转化为生物-心理-社会医学模式来重新审视这一问题时，我们要考虑这些病人是否有心理障碍的可能。值得关注的是，存在心理障碍的患者常会有比躯体疾病更严重的健康受损、社会功能残缺，所引起的绝望、无助可以超过一般躯体疾病所带来的痛苦。这些病人虽反复就医，但往往得不到正确的诊断和处理，致使症状迁延不愈，给病人造成更加沉重的经济负担和精神负担。心理障碍的定义通常，人们在日常生活中因各种原因产生的短暂紧张、焦虑、一时的情绪低落或烦恼等各种情绪反应，是人对环境的适应性应激，尚不会对他们的学习、工作、家庭生活产生明显影响，临床上也没有构成可辨认的综合征，这是心理健康出现问题的“正常”人。这些心理问题及情绪反应可自行缓解或通过一般的心理辅导可以解决。心理障碍是当各种因素使这种应激变得过分强烈和持久，人们的紧张、焦虑、恐惧及抑郁等不良情绪反应达到一定的严重程度，持续一定时间，造成的临床症候群可明显影响或损害患者的健康及社会功能，且这种不良情绪障碍不能自行缓解，单靠患者自身通常也不能加以克服。临床上有可资鉴别的临床综合症，如焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍、神经症、疑病症等。患者有现实检验能力，有迫切求医的愿望。心理障碍的现状、流行病学及病因学目前心理障碍在综合医院中普遍存在， 尤其是在心内科、消化科、神经内科、内分泌科及肿瘤科等。实际上高达80%的心理障碍患者并不在心理咨询门诊就医，而是到综合医院中就诊, 这是因为原发性心理障碍本身如抑郁、焦虑、神经症、疑病和恐怖等会以各种躯体不适为表现形式或功能障碍，而患者的心理因素被隐藏在这些躯体化症状中。此时，我们可以看到，无论是医生，还是患者，对哪些不能解释的诸多症状陷入迷茫中，造成诊断上的偏差，治疗上的盲目，使患者反复就医但病情仍不得改善。心理障碍的病因学仍不完全清楚。但有大量临床经验与研究证实，心理障碍是多因的,它是遗传素质、生物因素、童年经验、应激(包括心理社会应激)等多种因素相互作用所致。1.遗传家系调查有心理障碍亲属的患者患本病的机率为一般人群的10~30倍,血缘关系越近,患病机率越高。一级亲属的患病机率远高于其他亲属，患病率为15%。2.心理社会因素人类疾病的产生都有其社会背景，如果我们说上世纪前半叶影响人们健康主要是传染感染性疾病和营养不良，后半叶是心脑血管疾病和肿瘤，那么心理障碍将是影响二十一世纪人类健康的主要疾病，因为在物质日益丰富的今天，人类在精神上正面临着来自社会、经济、学习、工作、家庭、人际关系以及健康等越来越多的竞争和压力，这是现代人容易罹患心理障碍的重要原因。3.生物学因素目前研究证实, 伴随着首次发作的应激事件会导致大脑生物学的改变,这种改变会导致各种神经递质及神经元内信号系统的功能状态发生改变，会引起神经元之间突触联系的减少或丧失。这些变化最终结果是,即使在缺乏环境应激的情况下,也会使心理障碍患者再次发作的危险增加，这是为什么有些患者脱离负性生活事件很久，仍然会患心理障碍的原因。心理障碍的病程及预后焦虑障碍可以是急性起病，如惊恐发作；也可以是慢性起病，如广泛性焦虑；焦虑障碍病程多迁延数年之久，可反复发作。而抑郁障碍往往是慢性起病，是一个慢性、易复发的疾病。心理障碍如果不治疗可以有多种结局, 少部分患者如短期内发病, 症状程度较轻，有可能自然缓解。 到心血管内科就诊的心理障碍患者，之前往往已经有了6个月到两年甚至更长的病程，但即使这样，大多数患者目前在心血管内科中，并没有得到正确的诊断，更有甚者，引起部分患者心理障碍的原因可能是医源性的。如片面根据心电图的一些似是而非的表现，加上临床有非心脏性的胸闷、胸痛、乏力及心悸等症状，或检查有良性早搏等心律失常, 便轻易做出"冠心病"、"心肌炎后遗症"或“心功能不全”等诊断。增加患者的精神负担，从而导致或加重患者的心理障碍，使患者症状加重、病程迁延。心理障碍造成的焦虑、抑郁、紧张、失眠以及胸闷、心悸等躯体不适，会使患者的健康受到明显的损害，生活质量及学习工作能力下降。需要指出的是，由于对该疾病认识不足，患者表现出来的症状往往得不到家庭成员的理解，从而使家庭关系会受到一定程度的损害。虽然如此，在心血管内科中存在的抑郁、焦虑等心理障碍，程度相对不会很严重，一般不会造成通常意义上的自残或自杀等极端后果。心理障碍在心血管内科中的临床表现心理障碍在心血管内科中大致存在两种情况，一种是在临床上没有可资鉴别的器质性心血管疾病，只是存在单纯的抑郁，焦虑等心理障碍，另一种是有器质性心血管疾病，但同时伴有心理障碍，这其中可以是心血管疾病引起心理障碍，也可以是心理障碍诱发心血管疾病。一、心血管内科中常见的原发性心理障碍1抑郁障碍抑郁是一种心境状态,是以心境低落为主要特征,对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感。抑郁心境是人们一种常见的正常体验,但抑郁状态严重程度加重,持续时间较久,同时还伴有一些其他特征性的症状(如睡眠障碍、疲劳感、食欲减退)等，则成为抑郁障碍。“抑郁”这一术语包括许多情况。它可以被用来描述一种心境，一种症状，一组综合征或是一个疾病实体。这里我们指的抑郁障碍是它的一组综合征或是一个疾病实体。根据它的发病严重程度以及持续时间，可分为好几种类型，从闷闷不乐的隐匿性抑郁症到悲痛欲绝，甚至发生木僵状态的严重抑郁症。就像心血管内科的“病毒性心肌炎”有广泛的不同的发作程度。重度的抑郁症在综合性医院并不多见，在心血管内科中我们所看到的抑郁障碍通常程度较轻，或称之为隐匿性抑郁症〈masked depression〉的抑郁障碍,又名抑郁等位症,它是一种不典型的抑郁症类别，表面是躯体障碍,实质是抑郁。临床主要表现有反复,持续出现的各种躯体不适和植物神经症状, 如头痛、失眠、头晕、厌食、心悸、胸闷、气短、上腹部不适、四肢麻木、全身乏力及疼痛、性欲抑制、体重下降、睡眠障碍。而抑郁等情绪症状往往为躯体症状所掩盖,反而不明显, 患者往往将其不适归之于心脏或其他疾病, 多不找精神科医生而辗转于心血管内科或其他专科求诊。患者突出地申诉抑郁的躯体症状,常否认有抑郁情绪。躯体症状涉及多系统, 有时不能具体准确地表达，只是含混不清地说不舒服，或者因胸闷看心内科，头痛看神经科，消化不良看消化科。但对这些患者进行深入探查,仍能发现其心境不良、失去愉快感、消极观念,多顾虑,对过去的爱好丧失兴趣等情绪抑郁症状。并常发现有疑病先占观念,如怕生冠心病、心肌梗死或心力衰竭。2焦虑障碍 焦虑障碍是普通人群之中最为常见的一种心理障碍。在综合医院中,对焦虑(anxiety)的诊断和治疗是非常富有挑战性的。因为焦虑情绪非常普遍，它是人们在面临困难，或感到不利情况来临而又觉得难以应付时，产生的一种内心紧张不安、担心和预感的压抑体验。正常的焦虑状态能提高人们在应付困难时的能力，它常是有一定原因引起、可以理解的、适度的和相对短暂的。而病态焦虑常是不能明确焦虑原因，或引起焦虑的原因与反应不相称；引起的紧张、压抑程度超出了能够承受的能力；且这种状态不是呈短暂的适应反应，而是呈持续性的；病态焦虑更重要的表现是，其焦虑情绪及行为影响到了日常生活的应对，如产生回避和退缩。焦虑障碍根据发病的情况不同可分为几种类型：惊恐障碍、广泛性焦虑、社交恐怖症、场所恐怖症、特殊恐怖症以及强迫症等，但在心血管内科，经常见到的是惊恐障碍和广泛性焦虑。惊恐障碍也称惊恐发作，女性患病率是男性的3倍。起病突然，无明显原因，不能预测，症状在10分钟左右迅速达到高峰，30分钟到1小时左右可自行缓解，患者除了有明显的躯体症状外，还伴有明显的恐惧感、失去控制感甚至濒死感，患者可有突出的心血管症状: 其一为心前区痛,一般在心尖部或乳房下,很少放射,呈刺痛或隐痛、钝痛等, 局部可有压痛感;其二为心慌、心悸,很常见,纯属患者主观感觉而无客观异常, 常被患者描述"揪心、紧缩","心都要跳了出来",也可有心尖搏动较有力,颈部大血管搏动感、窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩。另外呼吸困难也较突出: 患者主观感觉吸气不足、胸闷、呼吸不畅,可出现叹息样呼吸或窒息感。有相当一些患者由于呼吸加深、加快而产生换气过度综合征,出现呼吸性碱中毒的症状,如四股麻木、头晕、手足搐搦等。神经系统症状:可有耳鸣、视力模糊、刺痛感、周身不适、头晕及"晕厥"感等。胃肠道症状: 口干、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。其他症状: 可出现大汗淋漓,尿急尿频、头颈部、四肢肌肉紧张等，患者发作程度严重时可以同时有上述多种症状，也可以发作程度较轻症状局限，只有几种症状。惊恐障碍可反复发作，在两次发作间隙期患者可无症状，或有因害怕再次发作而出现预期性焦虑症状。惊恐障碍患者约50%前往综合医院急诊室反复就医，90%以上患者先看内科，尤其是心内科。但这些患者常常或被当成一般“植物神经功能紊乱”处理，或被误诊为心肌炎、心绞痛以及心力衰竭进行治疗。心内科所见的惊恐障碍常在夜间睡眠时发作，有较突出的心悸、胸闷等心血管症状，患者常疑为心脏病发作而前往急诊就医，除一部分患者心电图可有窦性心动过速外，其它检查没有相关心脏病证据。患者往往在到达医院后不久，或给予输液后短时间内症状即可明显缓解。广泛性焦虑是一种慢性心理障碍，在心内科中亦较常见，因广泛性焦虑患者有60%伴有胸闷心悸等心血管症状。这些患者对自己的健康常过分关注， 对身体细微的变化反应敏感, 常常根据自己一知半解的医学常识,做出不好的甚至是灾难性的解释,以致有心神不宁，或坐卧不安、惶惶不可终日。处于焦虑状态时, 其临床表现有：(l)心理症状: 容易担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感等焦虑情感为主,可伴有警觉增高，易受惊吓，对声音过敏、注意不能集中、记忆力减退等。(2)躯体症状: 易出汗、头晕头痛、血压升高或高低不稳定、心悸、胸闷胸痛、呼吸困难需大叹气、腹胀，消化不良或腹泻、尿频或排尿困难、性功能障碍、因紧张而引起颈背部肌肉酸痛、乏力等。(3)运动症状: 常表现有双手颤抖、严重者可有小动作增多、或静坐不能及激越等。尽管广泛性焦虑症状的持续性与惊恐障碍的发作性可以鉴别,但仔细地询问会发现广泛性焦虑患者也有惊恐发作的体验。由上可知. 焦虑障碍可出现多种躯体疾病的症状和体征, 成为躯体疾病的"模仿师"。因患者并不明了焦虑与其他症状间的关系, 他们反复去到医院就诊,辗转于不同科室或医院,以期寻找一个满意的医学诊断来解释其症状。在专科医生以及家人或朋友面前，他们常常被当成"疑病症"、"体弱"、"有点神经质",可能得到一些苯二氮卓类药或劝慰, 然而却不能提供适当或肯定的诊断和治疗。3焦虑和抑郁共病现象需要指出的是，在许多情况下，在心血管内科中，患者的心理障碍并不以单一的抑郁或焦虑面貌出现，他们的心理障碍程度可以不重，但其抑郁和焦虑却可同时存在，即共病现象。 此时患者既有抑郁心境的情绪低落、自我评价过低、内疚感或消极观念；也有焦虑障碍的紧张不安、过度担忧、神经系统症状 (如头晕、震颤)、多汗、口干、 呼吸困难等；而睡眠障碍、食欲改变、心血管系统/消化系统症状、记忆力及注意力障碍、易激惹以及精力减退等症状是抑郁和焦虑所共同具有的表现。4躯体形式障碍 长期以来，在综合医院人们认为，心理障碍表现形式只是情绪不佳、多思多虑或心烦意乱、紧张不安、担忧害怕等精神心理问题。但事实上，心理障碍的大多数患者都可表现出各种各样身体多部位系统的不适症状，这就是心理障碍的躯体形式化问题。躯体形式障碍是个人的或社会的压抑所致的一种表现，是心理障碍的一种转移和替代。患者有神经过敏、性格内向等人格特征，有些患者在生活中经历过家人、朋友因高血压或心脏病等出现严重的躯体障碍或死亡，倍感压力而过分关注自己身体健康，同时加上患者对医学知识的一知半解，对自身的不适进行不恰当的解释便容易罹患躯体形式障碍。患者反复陈述躯体的不适症状，或即使存在某些躯体疾病，但其症状的性质和严重程度并不能以此来解释，患者常要求做各种各样的检查，试图寻找引起这些不适症状的原因，即使检查没有发现任何阳性结果，即使医生向患者反复说明其症状并无躯体疾病基础，仍不能减轻患者的忧虑和躯体症状。当医生有时与患者谈起其症状有可能和心理因素有关，或患者症状的出现的确与持续不愉快的生活事件、困难和冲突密切相连，他们也常拒绝承认其躯体症状与心理因素有关。二、心血管疾病中继发性心理障碍目前,人们己对心理障碍和心血管疾病之间的关系进行了许多横向和纵向研究。心血管疾病可以引起心理障碍或加重心理障碍；反之, 心理障碍可以诱发、加重心血管疾病,并对心血管疾病的预后有显著地影响。1.急性心肌梗塞伴发心理障碍抑郁和焦虑是急性心肌梗塞后的两种最主要的心理反应。由于急性心肌梗塞剧烈胸痛等严重躯体症状，在抢救过程中紧张气氛的影响，以及医学知识的普及，人们对心肌梗塞可能导致危险的恐惧心理，都会使患者容易产生明显的心理障碍。急性心肌梗塞后15%有焦虑抑郁症状,40%自诉有焦虑抑郁情绪。焦虑反应多于抑郁反应，焦虑最容易出现在急性心肌梗塞的1~3天内。大部分急性心肌梗塞后焦虑抑郁症状可视为一种情绪反应,随着疾病的控制可迅速消退。但如果心肌梗塞后，患者持续存在焦虑抑郁障碍，则会使患者康复不良，发生再次心脏病事件以及死亡风险程度增大。2高血压伴发心理障碍高血压患者焦虑抑郁症状的严重程度及发生率均高于正常对照,在所谓的顽固性高血压以及“白大衣高血压”患者中，有50%-80%患者存在着抑郁、焦虑等情绪障碍。抑郁症状与血压控制、卒中发生及心血管相关死亡率存在同期关系和长期关系。鉴别和治疗高血压患者伴有的心理障碍，可使患者的高血压易于控制，症状得到改善。另外，有些治疗高血压的药物可以引起抑郁,如:利血平、甲基多巴等。所以在接受高血压药物治疗的患者,应周期性接受抑郁的评价,如果有抑郁发生,应考虑到抗高血压药物在其中的作用。3心律失常伴发心理障碍室性心律失常是心血管内科最常见的疾病之一，但大多数检查是没有其它心脏器质性病变,临床上往往称之为"功能性早搏"患者。许多功能性室性早搏心律失常患者在临床上并没有相应的心血管病症状，只是在偶然的检查中发现室性心律失常，在以后的病程中，一些患者会逐渐出现胸闷、心悸等心血管病症状，但这些症状程度往往与心律失常程度并不同步。在对这些伴有症状的室性心律失常患者的心理情绪调查中发现， 80%的患者有不同程度的焦虑抑郁障碍，而对房性以及结性早搏心律失常患者的调查中，高达90%有不同程度的焦虑抑郁障碍，这其中，女性患者焦虑抑郁障碍检出率及程度要高于男性患者。提示病人患室性心律失常后有普遍的心理障碍,女性尤其。所以，在室性心律失常的治疗措施中,除了抗心律失常药物治疗外,心理咨询和心理治疗不容忽视。心理障碍的诊断在心血管内科中诊断心理障碍一直存在困难和争议。根据WHO组织的有14个国家参加的综合医院就诊者中的心理障碍多中心协作研究表明，综合医院医生对心理障碍的识别率只有15.9%，换言之，有84.1%的心理障碍患者被误诊为内科躯体性疾病。其误诊的原因有多种因素，长期以来,精神医学和其他临床医学分属两个不同的范畴, 综合医院中相当部分的医生对心理障碍的知识相对贫乏，对心理障碍引起的躯体化症状表现认识不足；过去的传统教育即生物医学模式，又使综合医院中的医生对患者心理障碍诊断普遍持谨慎态度,对患者的症状多作一元化诊断,且习惯于依靠实验室检查对疾病做出诊断,而心理障碍性疾病缺乏有效的实验室检查指标,主要靠病人的主诉和医生的经验判断来诊断,再加上前往综合医院就诊的心理障碍患者常拒绝与医生讨论抑郁焦虑等心理情绪问题，这使综合性医院里的医生对诊断此类疾病更加困难,觉得无所适从。心理量表是检测心理障碍患者非常有效而重要的手段，，是识别心理障碍的“化验单”，目前国内应用的主要心理量表都是从国外引进，最常用的是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表、SCL-90症状自评量表、综合医院焦虑抑郁筛查量表HAD以及Zung焦虑抑郁自评量表。但这些量表编制为上世纪60-70年代，时间久远，题目设置也较复杂难记，尤其是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表、SCL-90症状自评量表需要有一定心理学基础的医生才能测评，这让相对心理学知识欠缺的心内科医生掌握有相当的困难。相对而言，HAD和Zung焦虑抑郁自评量表题目较少，容易理解，但其问询题目多以精神情绪为主，由于综合医院心理障碍患者常常对自己的心理问题采取否认态度，故面对这样的以精神情绪为主的量表往往不容易接受，且其心理障碍阳性分值评分往往偏低，达不到诊断标准所制定的心理障碍阳性常模分值，再加上心理量表有患者或医生主观因素的影响，其可靠程度为二级。由于心理量表的这些不足和缺陷，所以，心理量表在冠心病中的应用目前还多仅限于研究，并没有作为临床上常规识别心理障碍的辅助手段。针对上述这些问题，笔者根据综合医院心理障碍的特点是躯体化症状为其表现形式，创制躯体化症状量，经多年反复改进其信度和效度良好，它主要由20道陈述句四部份项目组成：躯体化症状、焦虑抑郁、焦虑和抑郁，程度分为1、2、3、4四分等级。该量表的阳性分值界限为36/37分，即患者超过此界限分值要考虑心脏神经症。本量表注重患者心理障碍的躯体化症状的表达，研究表明，与传统的国内外心理量表比较，其敏感性较高，重要的是容易被综合医院心理障碍患者接受以及容易被临床医生掌握，在本院心血管内科常规应用已取得较好的临床效果。（见表二）表二躯体化症状自评量表姓名性别年龄评定日期 电话受教育程度职业病程所用药物（情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解您的情绪变化及疾病症状，就能给您更多的帮助，对您的治疗有积极的影响。请您阅读以下各栏后，根据您发病过程中的实际情况在对应的分值上打勾）发病时存在的症状 程度 没有 轻度 中度 重度头晕、头痛 头胀 眩晕 晕厥或脑鸣 □ □ □ □睡眠障碍（早醒、入睡困难、失眠、多梦、易惊醒 噩梦或睡眠过多） □ □ □ □易疲劳乏力 □ □ □ □情绪不佳、兴趣减退 怕烦 □ □ □ □心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短） □ □ □ □易紧张不安 担忧害怕 □ □ □ □习惯操心 多思多虑产生消极想法， □ □ □ □记忆力减退，注意力下降 □ □ □ □胃肠道症状（腹胀、腹痛、纳差、便秘、腹泻、口干 口苦 恶心 消瘦） □ □ □ □肌肉酸痛（颈部、肩部、腰部、背部） □ □ □ □易悲伤或伤心哭泣 □ □ □ □手脚关节或身体某部（发麻、刺痛、抽搐 僵硬 颤抖 怕冷） □ □ □ □视物模糊 眼睛干涩，短期内视力下降 □ □ □ □易激动烦躁，对声音过敏 易受惊吓 □ □ □ □强迫感（强迫思维、强迫行为） □ □ □ □皮肤过敏 皮疹 瘙痒 或潮红 潮热 出汗 □ □ □ □经常关注健康问题 常常担心自己以及家人生病 □ □ □ □呼吸困难、喜大叹气 咳嗽或胁肋痛 □ □ □ □咽部不适、喉咙有阻塞感 鼻塞或耳鸣 □ □ □ □易尿频、尿急 尿痛或会阴部不适 □ □ □ □ 总分在诊断中，没有抑郁焦虑主诉，并不能除外心理障碍的存在，需要注意的是，到心血管内科就诊的心理障碍患者，他们有心血管疾病的先占观念。所以，在了解患者的病情时，不要直截了当询问患者的心情如何，这样会引起患者的误解和抵触，而应从患者的行为方面以及其它多系统症状方面了解病情，这与心理咨询门诊询问诊断心理障碍的方式不同。另外，在心血管内科诊断心理障碍仍然需谨慎，在目前情况下作为非精神科医生，给这类患者的诊断以焦虑抑郁状态为宜，同时仍要十分注意心血管本身疾病的诊断和病情的估计。治疗治疗心血管内科中的心理障碍应值得充分重视，一个有害的观念是既使认识到病人有心理障碍方面的问题而不认为是病, 只是心理问题, 对病人不会造成多大损害；以及认为这些所谓的心理问题能自行好转而无需治疗；或者认为患者一旦有器质性疾病, 其有抑郁或焦虑反应是正常的, 只要治疗好原发疾病，其焦虑抑郁自然会消除。在心血管内科可以治疗的心理障碍多为轻中程度，如遇严重的抑郁焦虑障碍、有自杀倾向的；或治疗效果不佳的则必须请精神科医生诊治。心理障碍治疗的目标是： 减少或消除心理障碍所引起的症状和体征；改善患者躯体疾病的预后；改善患者的生活质量，恢复患者的社会功能；降低患者复发或再发心理障碍的危险。药物和心理治疗的关系是：药物治疗是能及时改善心理障碍症状、控制急性发作的有效手段，在此基础上，配合心理治疗能巩固治疗效果，防止疾病复发。药物治疗1． 抗焦虑紧张及镇静催眠药以苯二氮卓类(BDZ)为主，小剂量起到抗焦虑紧张作用，较大剂量则起到镇静催眠作用。抗焦虑紧张常用的有：艾司唑仑（舒乐安定），1~2 mg/次，一日2~3次口服；阿普唑仑（佳静安定），0.2~0.8mg/次,一日2~3次口服；地西泮（安定），2.5~10mg/次，一日2~4次口服；非苯二氮卓类的抗焦虑药，丁螺环酮，5~10mg/次，一日3次口服；坦度螺酮，10~20mg/次，一日3次口服；但BDZ有耐药性与撤药反应，主要表现是使用数周后治疗效果下降,需调整剂量或改换品种才能达到原来的效果。并且往往彼此有交叉耐药性。所以,临床上不宜长期服用同一种药,必要应时减药、换药或间断服药。2.抗抑郁药抗抑郁治疗的原则:诊断基本明确,全面考虑病人症状特点,个体化合理用药；剂量逐步递增,采用最小有效剂量,使不良反应减至最小,提高服药依从性；小剂量疗效不佳时,根据不良反应和耐受情况,增至足量(有效药物上限)和用足够长的疗程(>4~6周)；如无效,可考虑换药(同类另一种或作用机制不同的另一类药)。尽可能单一用药,足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。必须说明的是，在心血管内科，除了在治疗前给患者解释病情外，在用药前也要向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策,因为给予这类治疗药物是患者不成希望的，所以，要向他们说明以取得理解，争取他们的主动配合,能遵嘱按时按量服药,治疗期间密切观察病情和不良反应,及时处理。传统的抗抑郁药物三环类(T C A s) ，主要的药理作用是突触前作用,TCAs阻断去甲肾上腺素（NE）和（5-HT）的再摄取,使突触间隙NE和5-HT含量升高。TCAs同时也阻断其他多种受体如组胺受体、毒草碱受体等,副作用也因阻断其他受体而产生（头晕、乏力、嗜睡、口干、便秘等）。由于大剂量的TCAs可对心脏产生明显的心律失常副作用，所以，TCAs在心血管内科使用需谨慎，但小剂量仍然是安全的。常用的有多虑平，12.5mg/次开始，每日两次服用,逐渐加量,每日可使用50~75 mg。起效时间1~2周。5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是近年来研制和开发的一类新型抗抑郁药,主要药理作用:选择性抑制5-HT再摄取,使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的。临床使用特点:抗胆碱能不良反应较小,对心血管及肝、肾功能影响小,镇静作用轻,病人耐受性好,依从性高,服用方便，尤其可在心血管内科中安全使用。因镇静作用小,多可白天服用,如出现倦睡乏力可改在晚上服,为减轻胃肠刺激,通常在早餐后服药。常用的有氟西汀，20 mg/次，每日早上一次服用；帕罗西汀，10~20 mg/次，每日早上一次服用；舍曲林，50 mg/次，每日早上一次服用。5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂〈S N R I s 〉文拉法辛(曾用名:万拉法新)为现有的SNRI S唯一品种。主要药理作用是具有NE和5-HT双重再摄取抑制作用,起效快,在服用后1~2周内见效。用法: 缓释胶囊每日75mg或150mg，每日服一次。 复合制剂黛力新，为一种小剂量的抗精神病药三氟噻吨与小剂量三环类抗抑郁药四甲蒽丙胺的合剂,其药理作用是两种成分综合作用的结果。主要表现在提高突触间隙多巴胺、NE及5-HT等多种不同神经递质的含量。两种成分在治疗作用方面有协同效应和副作用的拮抗效应，能有效地抗焦虑及抗抑郁，改善躯体症状。其起效快，副作用小。用法：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片。 大多数抗抑郁药物都具有抗焦虑作用，对混合性抑郁焦虑都能起到一定治疗效果。另外，对心血管专科医生，有时诊断患者是否有心理障碍比较困难，但如果怀疑患者的疾病有焦虑抑郁参与，可给予抗焦虑抑郁药物的诊断性治疗。心理治疗。心理障碍的治疗除了药物治疗,还要配合心理治疗。这有利于提高缓解率，巩固治疗效果,减少复发。由于到心血管内科的伴有心理障碍的患者对本病认识不足，或对所患心脏疾病感到压力重重，这就需要从心理上帮助患者重新认识本病，合理解释患者心脏疾病转归和预后，纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心。小结在综合性医院的心血管内科中，心理障碍患者十分常见，心理障碍与其它疾病如高血压、糖尿病等有同等的发病率及发病情况，其同样有生化方面的异常，且不能靠主观意志力加以控制。但在生物医学模式影响下，我们有时只关注病人的躯体，而忽视对人心理的了解，只见“病”不见“人”。因此，在面对心理疾患的患者时，常常觉得如坠迷雾之中，发生误诊、误治，或导致病情曲折、甚至加剧则屡见不鲜。认识心理障碍在心血管内科中的表现，并给予完善充分治疗，能很好的缓解患者病痛，加快患者躯体疾病的恢复，同时对减轻患者的经济和精神负担，提高其生活质量和社会功能有着积极的意义，会给患者带来巨大的利益。典型案例案例一：患者男，61岁，轻度高血压（150/90mmHg左右）三年，每天服一平苏，1/2粒-1粒，一天一次，平时血压基本稳定在140/80mmHg左右。一次打麻将回家（患者极偶尔打麻将），按惯例测量血压（患者估计像往常此环境下血压一般在158/95mmHg以下），但结果大出意外，第一次187/110mmHg,患者一下紧张起来，第二次再测202/107mmHg，第三次患者吓得不敢再测量，立即站着不动，感觉马上要死掉，立即再服一粒一平苏，然后赴医院挂急诊，在医院测血压190/110mmHg，验血，心电图均正常，心率90次/分，后过了半个多小时，患者平静了下来，血压也下降至120/80mmHg。第二天，吃过晚饭后血压又升高，到医院再挂急诊，测血压194/102mmHg，吊针，不过一会血压降至130/80mmHg。就这样，患者经常家里医院两边跑，痛苦不堪，生活大受影响。以下是患者的生病期间时的自我感受：1．多次发生早搏﹑心悸，好像心一下停跳的样子，而且觉得胸腔内有抽动现象，有时背上汗淋，内心更烘烘火撩了。2．经常容易不高兴，血压会一下升高很多，安静10分钟后就正常了。哪怕电视中并不恐怖的情节变化（如儿童卡通电视中的一些情节）也会形成头脑中一下血涌上来的样子，血压也会马上升高。听到马路上的汽车喇叭声﹑电话铃声﹑敲门声时多会有紧张，血压升高，所以以后干脆将电话线也拔掉了。3．体力上明显感到不支，常常浑身乏力，散步一会也会额头冒汗。视力模糊，有时眼睛发红﹑出血。4．睡眠极差，有时整夜未睡，噩梦很多。5．容易胡思乱想，非常担心害怕，害怕自己会得脑中风，心肌梗死。不难看出，患者虽有高血压，但伴有明显的焦虑抑郁状态，反过来使患者血压难以控制。此时，治疗应首先给于抗焦虑抑郁治疗，经两周的治疗患者上述情况得到明显缓解，患者不再感到紧张害怕，不再感到乏力没有精神。自感身体又恢复到以前正常水平，生活活动能力也全部恢复正常。尤其是血压得到了很好得控制，虽偶尔会高些，最高达155/96mmHg，但血压一般在130－145/75-92mmHg，自觉相当稳定。案例二：患者女76岁，因反复胸闷、心悸伴乏力就诊，体检发现患者房颤心律，心率110次/分，血压200/100mmHg，主动脉听诊区有Ⅱ级收缩期和舒张期杂音，患者双下肢浮肿。询问病史患者有上述症状十八年，近十年来出现房颤，同时伴有高血压，胸片显示患者心影增大，心脏超声显示患者左房(54.7mm)右房(48mm)明显增大，轻度三尖瓣、二尖瓣以及主动脉瓣关闭不全，少量肺动脉瓣关闭不全，轻度肺高压(33mmHg)，心功能55%。以往患者一直以高血压、冠心病、房颤和心功能不全治疗，但治疗效果并不理想，患者也合并用过中药一年，症状虽有一些缓解，但总的效果仍不理想，患者仍经常会有快速房颤发作，血压也经常不稳定，忽高忽低，患者反复就医，但症状仍经常发作，生活受到很大影响。进一步详细询问病情，除上述症状外，患者还有明显的睡眠障碍，且容易紧张不安、担忧害怕，多思多虑，容易情绪低落。进行抑郁焦虑心理量表（SAS、SDS）测试，SAS43分，SDS42分，显示患者有明显的抑郁焦虑状态，故在原有治疗不变的基础上，给于患者抗焦虑抑郁药物治疗。一周后患者症状得到明显改善，心率下降，在80次/分左右、血压下降维持在140/90mmHg左右。追问病史，在患者发病之初，其丈夫（当时58岁）因普通支气管炎住院治疗，经治疗后其丈夫病情基本好转，准备出院，但在临出院的一天中午，患者一口痰没有咳出，引起气道堵塞窒息，当时医院恰好停电，吸引器无法工作，最终患者没能抢救成功。这件事发生突然，患者毫无思想准备，患者除了悲伤，还受到惊吓。以后整整一周患者不思饮食，不能入睡，神志恍惚。从此，患者情绪一直处于低落状态，并逐渐出现上述症状。患者在以后的两年治疗中，症状一直得到很好的控制，很少发生以前十八年中那些反复发作的病情，抑郁焦虑心理量表测试，SAS从43分下降到27分，SDS从42分下降到23分。只是患者有时会偶尔停药，这时患者会再次出现不适症状，但服药后马上又会好转。案例三：患者女性，56岁，退休前为某工商银行国际业务部经理。性格开朗、心直口快、争强好胜、容易紧张。既往史：由于姑妈62岁、叔叔70岁、父亲70岁死于心脏猝死，患者对心脏病一直怀有恐惧感。在2000年发现室性早搏二联律、三联律、心肌缺血，患者非常紧张，担忧、害怕，焦虑症状明显，当时服用可达龙疗效不佳、后给予黛力新治疗，随着患者焦虑症状的改善，患者的心律失常也明显减少，治疗半年多，患者自觉好转而停药。2004年末，因女儿找对象的家务事，出现胸闷，气短，多次去医院急诊室吸氧，并出现严重的情绪低落、没有自信心、自责、后悔、钻牛角尖等症状。由于患者发作时反复出现心动过速，用各种抗心律失常的药物治疗效果不佳，在万般无奈的情况下，当地医院的医生会诊建议做电生理检查及射频手术（其老伴原为这所医科大学附属医院院长、党委书记，2002年去世，老伴在世时夫妻感情特别好，故悲痛欲绝，一年内都有活着没有意思的感觉），但本人因害怕没有同意。后听一老乡介绍千里前来上海就医，在到达上海的当天夜间又出现胸闷气短，打120抢救，心电图检查示窦性心动过速，点滴可达龙后心动过速好转。等第二天到医生这里看后，通过详细问诊，考虑患者是焦虑症，并向患者合理解释其病情，指出患者虽有心动过速和心脏早搏，但心脏并没有原来想象的那些病，同时根据患者以前的情况再次给予可达龙和抗焦虑抑郁药物各一粒口服，两三天后患者上述症状开始缓解，一周后大部分症状消失，随着症状的改善，患者的情绪明显得到好转，对自己的疾病有了比较好的认识。一个月后，患者改每天可达龙和抗焦虑抑郁药物各一粒口服维持，迄今患者焦虑和心律失常未再发过，同时患者也没有感到又任何药物的副作用。临床诊断：焦虑症 心律失常讨论：本案的特色是当患者有焦虑症同时合并有心律失常时，要分清楚患者的症状有多少是由焦虑症引起，又有多少是由心律失常引起，不能只想到只是心律失常，如为焦虑症引起首先要考虑抗焦虑治疗，只有在充分治疗焦虑症的基础上，患者的心律失常才能得到控制。案例四：患者男 51岁，在国外生活工作了20年，曾从事建筑装潢，现从事进出口贸易。病史五年，患者1999年发现心脏早搏，心悸当时发作时有气急胸闷，喘不过气来，先后作过冠状动脉造影、运动平板试验、心电图等检查。都没有发现问题，故也没有经过任何治疗，过了一段时间自然恢复正常。过了半年因血尿做过膀胱息肉内窥镜切除术，当时曾怀疑膀胱肿瘤而受了一场虚惊。2002年其弟生肺癌去世，故非常害怕生癌。因有胆结石而作胆囊切除手术，2003年又发生心悸、心脏早搏在第一人民医院和长征医院专家门诊，心电图示房性早搏，当时也伴有胸闷呼吸困难，怀疑有鼻息肉造成呼吸不畅而在2004年作鼻息肉切除术。患者每次发作突出的表现为呼吸非常困难，自觉有严重缺氧，要大口吸气，同时伴有坐立不安，需到屋外来回走动才能缓解，患者尤其在密闭的环境中容易感到呼吸困难。曾因头晕而作头颅核磁共振时，躺在检查台上当听到机器发出的嗡嗡声时，马上感到胸闷的受不了，憋的难受要跑到室外，过一会好了一点回检查室再做，但还是同样的感受而做不了，就这样前后三次都没有做成，医生开玩笑的说如不行就上全身麻醉再做。患者平时尤其在饭店环境，再加上吵杂的声音、或嗅到烟味马上会发作。在轿车里也容易发作，此时要马上停下车，打开车门呼吸空气，有时严重时要上医院急救。从2004年底发作频繁，一周一次到三天一次。一直以气急胸闷为主。每次发作都非常紧张，要到医院看急诊，心慌但心电图并没有发现任何早搏，补一瓶丹参就会好转而回家。医生也说不出一个所以然，患者感到非常困惑，不明白自己究竟生了什么病。患者与2005年2月23日就诊，在就诊时发现患者非常紧张，语速较快，说话比较激动，交谈中患者表现出非常担心的情绪，做生意担心，身体不舒服也担心。根据上述情况考虑患者为广泛性焦虑伴幽闭恐怖症，服用抗焦虑抑郁药物一月后，患者胸闷呼吸困难等症状缓解，紧张焦虑程度明显减轻，坚持治疗三个月上述类似症状没有再发生过。讨论：焦虑抑郁等心理障碍患者在综合医院中普遍存在，他们常以各种躯体上的不适症状为表现形式，当合并有躯体上的轻度阳性体征时，常会以为这是引起患者症状的原因，而并不认为焦虑症是引起患者症状的真正原因，从而造成漏诊误治，使患者病情长期得不到很好的治疗，加重其经济和精神负担。如果能客观地认识和及时正确的诊断治疗，患者的病情可得到很好的控制。参考文献1． 张涓,胡大一等, 《抑郁与心血管疾病》，中国环境科学出版社，19992． Braunwald著，陈灏珠主译，《心脏病学》第五版，人民卫生出版社，20003． 吴文源，季建林等，《综合医院精神卫生》， 上海科学技术文献出版社，20014． 徐俊冕，《医学心理学》，上海医科大学出版社，1996。5． 胜利，不明原因的胸痛（一）（二）， 第二届全国心身医学研讨会，1998。6． 中华医学会精神科学会、南京医科大学脑科医院，《中国精神疾病分类方案与诊断标准》，东南大学出版社，1998。7． 李晓丽，毛家亮，何奔，郝芳. 心脏神经症患者躯体化症状自评量表的临床应用。 中国误诊学杂志.2008.8（20）：47988． 庄琦 毛家亮 李春波 何奔 躯体化症状自评量表的初步编制及信度和效度研究. 中华行为医学与脑科学杂志 2010，19（9）：847

毛家亮 鲍正宇 中国心脏起搏与心电生理杂志 2008 22（3）: 203上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 毛家亮[摘要] 通常认为，心悸由心律失常引起，但在临床上有心悸感觉的人检查可没有心律失常，而检查有心律失常的人可没有心悸感觉。有研究表明，心悸感觉不仅与心律失常有关，也有可能与心理障碍有关，这应该引起我们重视。了解和研究心悸、心律失常及心理障碍之间的关系将有助于在临床上正确处理这类患者。[关键词] 心悸；心律失常；综述；心脏早搏；心理障碍；焦虑抑郁在日以强调医学模式向生物-社会-心理模式转换的今天，心理因素在各种疾病中影响越来越受到人们的重视，它不仅可成为疾病的诱因，也可影响疾病的过程和转归。心律失常是常见的心血管疾病之一，而房性、室性早搏又是临床上最常见的一类心律失常，其中有相当一部分患者除心律失常外无其他器质性心脏病变，预后良好。室性早搏（简称室早）的发生率直接与检测方法和研究人群有关。普通静息心电图正常健康人群的室早检出率为5%[1,2]，而24h动态监测室早的检出率为50%[3,4]。室早的发生与年龄的增长有一定的关系，这种增长关系与心血管疾病无关[1,4,5]。绝大多数正常健康人群的室早不增加猝死的发生率，其预后是良好的[6,7]。即使在老年人结果也是如此。但这类所谓良性心律失常患者常伴有胸闷、心悸等症状，严重影响其生活质量和社会功能。目前，心律失常的治疗仍以经验性为基础，但应用抗心律失常药物并不能改善心律失常患者的预后，国际上几个大型心律失常抑制试验如CAST，CASTⅡ及IMPACT的结果表明，抗心律失常药物治疗组最终死亡率明显增高，致使心律失常药物治疗面临很大困难。迄今为止，无基础心脏病变心律失常患者的病因还不明了，除发病早期可能由心肌炎引起外，神经体液紊乱也是其中之一，这与心理因素有关，尤其是在该疾病的自然转归中心理因素影响往往更大，另外临床上常见的心悸症状与心律失常到底存在着怎样的关系也是值得关注的问题。1 心悸与心律失常 心悸并不等于心跳，心悸更多的是一种自我感觉，其被描述为患者自觉心跳，同时伴有心前区(左前胸)不适感的一种症状。心悸在临床上常见，在门诊病人中发生率为16％，它并无特异性，但通常，人们习惯把心悸与心律失常联系在一起。在临床上，我们常可以看到一些心律失常程度并不严重的患者可有较严重的心悸，相反，一些频发室早甚至房颤的患者可以没有心悸，心悸除了造成患者躯体不适外，许多时候由于患者对心悸及心律失常的不适当认识会造成其思想负担。在心悸与心律失常的相关性研究中，以动态心电图检查结果与病人症状日记或心跳知觉进行对照分析，当患者症状或心跳知觉与心律失常的发生一致，则判断为阳性预测值。结果显示，大约有15％至41％的心悸与心律失常有关，在762例疑为与心律失常有关临床症状的患者连续两年的电话心电图随访，发现有真正心律失常的患者为28.3％，其中心律失常与症状有关只有8.8％。即多数心悸与心律失常无关，而个别研究甚至显示未发现心悸与心律失常有关[8]。在许多情况下，对于心率的突然改变，人们可以不知觉，老年人的房颤就是一个例子。对那些在一年内有心悸就诊的患者，经动态心电图检查，未发现心律失常与心悸有关；而没有心悸感就诊的患者同样有较多的各种心律失常存在[9]，而有意思的是，有相当部分有明显心律失常的患者并无心悸，反而以头晕、晕厥甚至休克为主要临床表现[10]。Windmann 等[11]对50例安置心脏起搏器的患者在他们不知情的情况下，通过遥控装置改变他们的心率，结果他们感知的心率与实际心率并不相符。所以，在临床上应认识到，心悸并不等同于心律失常。2 惊恐与心悸 惊恐发作是焦虑症的表现形式之一，在临床上并不少见，可在没有明显诱因的情况下突然起病，发病时症状除了有强烈的焦虑不安和恐惧、 死亡恐惧、频死感和植物神经功能紊乱外，都伴有明显的心悸感。研究发现在惊恐发作时患者的心血管症状往往是其最突出的症状， 除了心前区痛或难受、呼吸困难、窒息感、咽喉梗塞感，心悸是其最常见的症状。与对照组比较，惊恐发作的患者有更强的心跳感知能力，这种对心跳感觉增强又反过来增加患者的焦虑警觉水平，这种焦虑及易使患者心率加速，形成恶性循环，故微小惊恐与心悸惊恐发作是焦虑症的表现形式之一，在临床上并不少见，可在没有明显诱因的情况下突然起病，发病时症状除了有强烈的焦虑不安和恐惧、 死亡恐惧、频死感和植物神经功能紊乱外，都伴有明显的心悸感。研究发现在惊恐发作时患者的心血管症状往往是其最突出的症状， 除了心前区痛或难受、呼吸困难、窒息感、咽喉梗塞感，心悸是其最常见的症状。与对照组比较，惊恐发作的患者有更强的心跳感知能力，这种对心跳感觉增强又反过来增加患者的焦虑警觉水平，这种焦虑及易使患者心率加速，形成恶性循环，故微小的心悸感觉便会触发惊恐发作[3、12~14]。由于有明显的心血管症状，惊恐发作的患者常常就诊于心血管内科，对145例主诉心悸而在心血管内科行24h动态心电图检查的患者进行精神障碍流行病学调查发现，将近一半的心悸患者存在精神障碍，其中有18.6%的患者在进行检查前一个月有过惊恐发作。与以精神症状为主的惊恐发作患者比较，伴有明显心血管症状的惊恐发作患者的焦虑状态与前者并没有显著差异[5]。但这些患者对自己症状产生的真正原因常有混淆和误解，这使他们症状得不到好转，惊恐发作次数及就医次数增加[13]。心悸在惊恐患者中普遍存在，不管他有、还是没有心动过速。3.心理障碍与心悸 的心悸感觉便会触发惊恐发作[3、12~14]。由于有明显的心血管症状，惊恐发作的患者常常就诊于心血管内科，对145例主诉心悸而在心血管内科行24h动态心电图检查的患者进行精神障碍流行病学调查发现，将近一半的心悸患者存在精神障碍，其中有18.6%的患者在进行检查前一个月有过惊恐发作。与以精神症状为主的惊恐发作患者比较，伴有明显心血管症状的惊恐发作患者的焦虑状态与前者并没有显著差异[5]。但这些患者对自己症状产生的真正原因常有混淆和误解，这使他们症状得不到好转，惊恐发作次数及就医次数增加[13]。心悸在惊恐患者中普遍存在，不管他有、还是没有心动过速。3.心理障碍与心悸 对门诊心悸患者行精神病学检查，心悸患者中的焦虑现象较其他普通患者常见。有精神障碍症状的患者较无精神障碍症状的患者在进行动态心电图检查时更多报告有心脏症状，并常常将它们描述为重击感、无力、头昏眼花、眩晕。虽然无严重心血管疾病史，心电图检查结果无明显异常，但有精神障碍症状的患者会认为他们的健康状况有显著的恶化。其中44.8%的患者一直存在焦虑和抑郁；24.8%的患者存在一过性（检查前一月内）焦虑和抑郁。在一直伴有焦虑和抑郁状态的心悸患者中，焦虑占27.6%，抑郁占20.8%。在一过性伴有焦虑和抑郁状态的心悸患者中，比例相似[5]。在一项190例有持续心悸患者的一年跟踪调查随访中发现，心悸由心源性引起的占43%，而由精神因素引起的亦占到31%。这些心悸患者短期预后良好，但如果心悸症状反复发作会对患者的工作能力产生中等程度的损害[13，15]，他们多感到抑郁，过度关注自己的健康，活动力下降。由精神因素引起的心悸患者以女性为多，且病情迁延[16]。笔者对有心悸等心血管病症状的房性、室性早搏且久治症状不能缓解的患者进行心理量表评分，结果这些患者都伴有明显的焦虑抑郁，将这些患者随机分成抗焦虑抑郁药物治疗组及安慰剂组，进行六周的双盲治疗研究，结果患者的心悸等心血管不适症状得到明显缓解，说明这些患者的心悸可能并不来源于心脏早搏，而是来源于伴随着的心理障碍。4 躯体化与心悸 躯体化是心理障碍患者临床表现形式之一，通常是指由心理障碍引起的一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释，但患者却将它们归咎于躯体疾病，并据此而寻求医学帮助。换言之，诉说的是躯体症状，内涵则是社会、心理方面的问题。而心悸为常见的躯体化症状之一，对那些有长期心悸不适，但24h动态心电图未发现有与之相关心律失常的患者进行心理障碍量表评分，躯体化得分较高[17]。Barsky[18]认为躯体和内脏感觉的症状与客观的组织疾病有着很大的不相同, 他在研究心律失常和心搏停止的自身感觉时, 发现那些感觉心悸的病人常常更加躯体化、有更多的疑病症状和心理疾病，最后发现这些患者确定的心律失常的可能性明显低于其他感觉到心悸的患者。有明显躯体化症状的患者对心脏活动的细微改变的感知并不更加敏感和精确， 反而他们对躯体和心理的不适更加重视。显然，患者在经过治疗或长期为症状困扰后，并未学会区分和正确感知心脏活动[20]。另一方面，对于过于关注自己健康情况的心悸患者，不管他们是否有无心律失常，在初次检查后三个月进行跟踪随访，他们都有更多的躯体化，疑病和活动减少的症状[9]。心理障碍的躯体化现象是产生心悸症状的原因之一。5心理障碍与心律失常很久以来，人们就意识到不良情绪可导致各种心律失常，有时甚至是致命的恶性心律失常。这是因为精神压力强烈而持久，产生的抑郁和焦虑等负性情绪可激活下丘脑一垂体一肾上腺系统，能促使交感神经功能亢进，儿茶酚胺分泌增多，从而导致心肌细胞自律性异常增加，有可能诱发各种心律失常。对46例志愿者在进行24h心电图检查时每半小时进行一次情绪和身体症状的自我评价，检查发现，消极的情绪与心律失常的增加有关。另外，在左室射血分数降低的志愿者中，这种联系更加明显[1]。反过来，心律失常也常常会引起患者的心理障碍，用心理测试量表SCL-90对50例无器质性心脏病的心律失常患者进行评分，同时，设置对照组，结果发现，研究组较对照组有明显的躯体化、强迫、焦虑、抑郁和敌对症状群，其中，女性患者的恐怖症状评分高于男性患者。当功能性心律失常患者处于这种状态，他的临床心血管症状多可能是由心理障碍引起[21]，但这种情况在临床上常常会被患者本人甚至医生所忽视。6 小结综上所述，心律失常是临床上常见的心血管疾病之一，其病因可能为病理、生理、心理变化交互作用结果。心悸是在心脏正常或不正常情况下均可产生的一种心跳不适的体验，它并不一定与心律失常有关，但临床上对心悸与心律失常之间的关系往往存在认识上的误区，心悸不仅可由心律失常引起，也可由心理障碍引起。大多数继发性心悸患者无潜在严重心脏疾患，但却可有普遍而持续的心理问题。心理因素影响躯体感觉，当心悸患者有或无心律失常但同时伴有心理障碍时，会造成诊断和治疗上的困难，影响患者的愈后，并使医疗资源浪费[22,23]。对功能性心律失常患者，仅有少数患者需要心内科专科治疗，但对伴有心理障碍的心律失常的患者，仅仅通过检查劝说使他们放心的做法并不能彻底改善患者症状。经过严格评估的进一步治疗，尤其是精神治疗可改善这些患者的预后[2，22,23，24]。补充说明：如果有需要我看的可以联系我的助手，电话：13616642317，我们可以远程视频诊治，可以给您提供精准有效的治疗方案，消除您的病痛，如果需要还可以代寄药物，并会跟踪随访，谢谢！参考文献1 Hiss RG, Lamb LE. 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患者女性30多岁，六年前从外地来沪工作，外表美丽端庄，性格开朗大方，有较强的事业心，对自己的能力也充满自信，来沪后很快被一家跨国公司应聘做营销工作，由于工作努力，沟通能力强，业绩突出，收入较高，来沪不久也买了一套房子，生活过得顺风顺水，虽然单身但工作忙碌而充实，一个人的日子过得也有滋有味。由于工作出色业绩好，很快在一次公司竞聘销售主管的职位中竞选成功，成为这家跨国公司的一个销售部门的负责人。但新的工作岗位并没有给她带来更多的成就感，由于工作方式和对象改变，手下工作人员能力参差不齐，人员调动频繁，即使全身心投入到工作中，销售业绩也总上不去，她感到压力很大，每天总感到有很多问题需要处理，有做不完的事。渐渐地她感到工作和生活开始变得不对劲，在睡觉中经常会做噩梦，严重时会出现失眠，由于休息不好，影响了患者的第二天的工作，她的记忆力开始下降，注意力不能集中，情绪变得不稳定，脾气也不像以前那样好了。患者有时也感到自己可能是工作太紧张，一到周末想放松一下，但苦恼的是患者放松不了，一睡懒觉就有挥之不去的负罪感，老觉得手头上还有很多事情没有完成，怅然若有所失。除了睡觉不好，患者还出现许多身体上的不适症状，如头晕、乏力、颈部和腰部经常酸痛，没有食欲，常常还会无缘无故感到胃疼，多次捂着胃到医院做检查，没有发现太大的问题。发病的时候还会感到胸闷、做一点事就容易心慌气短，尤其在密闭的环境如车厢或会议室会感到透不过气来，甚至有强烈的窒息感，需要跑到室外才能感到呼吸顺畅，由于有各种各样的身体上的不适症状，近半年来她经常跑医院去看病，看过神经科、骨科、消化科、心脏科以及妇产科等，做胃镜检查显示有弥漫性胃炎，做心电图检查有偶发早搏，分别给予胃炎和心肌炎的诊断和处理，但患者服药后症状时好时坏，并不能从根本上消除症状，这使患者深感痛苦。当我看到这位患者时，发现患者的脸色和心情一样暗淡，显得十分憔悴而着急，根据上诉这些情况，我考虑患者的这些症状更多的可能是由心理障碍引起，给她做心理障碍量表测试，结果显示患者有轻度的焦虑抑郁状态，然后向她说明她的这些问题可能与此有关。但患者认为她性格开朗，生活优裕，凡事还算想得开，不可能会有心理障碍，但她对我的分析又不得不承认比较符合她的病情，最后同意用治疗焦虑抑郁的方法试一试，一个月后患者症状得到了明显的缓解，坚持抗焦虑抑郁治疗一年，患者病情稳定，疾病没有再发。由于现代社会的快节奏，压力大，由此导致的心理疾病已经成二十一世纪影响人类健康的主要疾病之一。但面对这样一种新的疾病浪潮，人类社会并没有充分准备好迎接这一挑战，向上述这位患者，她经历的就医过程曲折而漫长，虽然她的症状是由心理障碍造成，但她一直认为是躯体疾病引起，反复就诊于综合医院的各个科室，希望医生能找出她身体不适的原因，而综合医院医生又多缺乏心理疾病方面的知识而无法识别，在相当一段时间内都没有看出她的疾病是由心理障碍造成，他们都没有意识到和不了解心理障碍不仅可以引起情绪上的不快，同时还可以造成许多身体上的不适症状。遗憾的是这种情况仍然在每天不断的呈现，据不完全统计，目前，在综合医院就诊中约有三分之一的患者其症状是由心理疾病造成的，这些患者时时受到病痛的折磨但都不知道其痛苦究竟来自哪里，他们花了大量的时间和金钱，希望找到原因摆脱痛苦，但结果常常令他们失望和无助。为此，我们迫切需要提高整个社会及医学界对这一问题的高度重视，让这些患者能够得到及早识别和治疗，帮助他们更好的摆脱疾病，恢复健康，重返社会，更好的工作。补充说明：如果有需要我看的可以联系我的助手，电话：13616642317，我们可以远程视频诊治，可以给您提供精准有效的治疗方案，消除您的病痛，如果需要还可以代寄药物，并会跟踪随访，谢谢！

十多年前慢性心力衰竭还是让医学界束手无策的疾病之一，如今，随着医学的进步，慢性心力衰竭已不再是让人生畏的不治之症，我们可以通过多种措施和医疗手段，使慢性心力衰竭可防、可控，且能完全治好。这里结合我本人治疗两例心衰患者的过程简要谈谈心力衰竭的临床表现、诊断和治疗。心力衰竭是由于各种心脏疾病发展，最后导致心脏扩大、心脏收缩乏力，不能正常承担输送血液满足机体需要的一种病理综合征，也称为心功能不全。目前引起心功能不全最主要的病因是冠心病和扩张型心肌病，前者是由供应心脏血液的冠状动脉狭窄造成心肌缺血引起，后者是由心脏心肌本身病变所造成。症状和体征心功能不全的临床表现主要为不同程度的胸闷和呼吸困难，先是重活动后出现，病情发展后轻微活动后即可出现，当病情加重到最后严重阶段，不活动也会出现胸闷气喘，此时患者不能躺下平卧，需要端坐位才能呼吸。除此之外患者还有运动耐量下降，表现为劳力时或日常活动时气促、乏力，活动受限，还有疲倦、怕热、头昏、心慌、饮食不佳等症状。体征上可以看到患者常伴有双下肢浮肿，手指按压下肢可见水肿的皮肤出现下陷，腹部会有肝脏水肿而出现肝区腹部压痛、腹胀，颈部皮肤表面静脉因血液回流受阻而导致扩张，有些患者呼吸时还可以听到由于肺部淤血而产生的肺部哮鸣音，心脏检查还可以听到心脏杂音，奔马律，心动过速，心律不齐等体征。诊断心功能不全的诊断除患者有上述临床表现外还需要下例辅助检查，其不仅能明确诊断心衰的有无和病因，还能明确心衰的严重程度。一．X线检查：心脏扩大在胸片中表现为心影增大，心胸比例≥50%，肺淤血主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多，出现间质性肺水肿可使肺野模糊。二．心电图各种心律失常，心脏早搏、传导阻滞、心动过速等。三．超声心动图1．可有不同程度心脏各心腔扩大及心瓣膜结构及功能的改变，心腔扩大和疾病严重程度成正比。2．估计心脏功能：心室收缩功能指标：左心室射血分数（EF值）50%，EF值越小心功能越差，生存率越低，预后越差。四．实验室化验血浆脑利钠肽（BNP）水平，BNP水平的升高可反映左室舒张末压的升高，不论是收缩功能不全和舒张功能减低引起的心力衰竭均有此改变，对于心力衰竭的诊断有很大的意义。对于心力衰竭的预后也有很好的预测价值，BNP水平持续升高，心性事件发生率和心性死亡率升高，预后较差，经治疗后BNP降低的患者，预后改善。治疗近年来大量的临床研究表明纠正心力衰竭时的血流动力学异常，缓解症状的短期治疗并不能改善患者的长期预后和降低死亡率。因此，治疗心力衰竭不能仅限于缓解症状，必须从长计议，采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应如神经内分泌激活和心室重构等。一．药物治疗方法（一）减轻心脏负荷1．休息2．控制钠盐摄入3．利尿剂的应用：利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠、排水来减轻水肿，缓解淤血症状，药物有双氢克尿噻、速尿等。利尿剂口服，一般每天两次，上午一次，下午一次，下午一次最好在四点以前，利尿剂用量可以根据尿量的多少加减，尿量少可以不断的加量，直至双下肢浮肿消退，然后减量或者停药。（二）增加心脏收缩的药物：地高辛，每天半粒口服，可长期应用，对改善心衰症状有良好效果，但地高辛能减慢心率，如有明显心率减慢则可安置心脏起搏器，在心脏起搏器的保护下再使用此类药物。（三）改善心脏远期预后的药物1.血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的应用：这是一类抗高血压药物，无论患者有无血药升高都需要终生大剂量应用，代表药物有洛汀新、代文等。2.抗醛固酮制剂的应用：螺内酯即安体舒通，每天一粒口服。3．β受体阻滞剂的应用：β受体兴奋剂能提高增加心脏收缩药物的疗效；减低心肌氧耗、抗室性心律失常，降低猝死率。这是治疗慢性心衰，改善患者预后的最重要的药物之一，代表药：美托洛尔、卡维地洛及比索洛尔等。注意一般待心衰症状情况稳定后，从小剂量开始，逐渐加量，长期维持。但其也会有减慢心率的副作用，如有应用中有明显心率减慢则可安置心脏起搏器，在心脏起搏器的保护下再使用此类药物。二．非药物治疗方法如药物应用患者症状没有改善，同时患者还有以下情况：心电图显示有完全性左束支传导阻滞，心脏超声显示心功能EF≤40%，则可安置双心室再同步心脏起搏器治疗，能明显缓解心衰的症状，改善患者的预后。补充说明：如果有需要我看的可以联系我的助手，电话：13616642317，我们可以远程视频诊治，可以给您提供精准有效的治疗方案，消除您的病痛，如果需要还可以代寄药物，并会跟踪随访，谢谢！病例介绍：案例一

本月关注（2010.11）控制不佳的高血压患者：也许应该关心一下自己的情绪问题高血压是一种心身疾病10月8日是全国高血压日，10月10日是世界精神卫生日，但是，如今人们在诊治高血压的过程中，很少会想到是否需要关注一下自己的心理状态。“长期以来，高血压的治疗走的是生物医学模式，强调高血压是一种代谢综合征，需要通过药物治疗、饮食控制、体重控制等各种手段，将血压控制在合理范围之内。”但是，经过长期药物治疗和饮食控制，为什么还是有那么多患者血压控制不好，形成顽固性高血压？为什么心肌梗死的发生率还是没能降低？或许，在另一种医学模式——心理-生物-社会医学模式中，能够找到答案。在社会-生物-心理医学模式中，出现了心身疾病这一概念。“心身疾病就是指由社会心理因素作为重要原因参与发病的躯体疾病。高血压就是一种心身疾病。”上海交通大学医学院附属仁济医院心内科主任医师毛家亮说。血压升高是抑郁焦虑情绪的躯体化表现毛家亮介绍说，社会环境因素的骤变，尤其是不愉快社会事件或应急状态的发生，容易引起情绪紧张，导致高血压升高。第二次世界大战期间，被围困在前苏联列宁格勒市达三年之久的人，高血压患病率从战前４％上升到64％。城中的人整天应付疲劳轰炸，等待亲人的死亡通知，等待入伍通知，没有食物，停电停水。人们长期处于焦虑与抑郁情绪中，高血压发病率大幅度增高。不止是人，如果动物长期处于应急状态之下也会患上高血压。弗里德曼敏感鼠升压实验表明，如果让白鼠在取食时遭受电击（或需经过一场撕打而造成应激状态），那么就可因此患上血压升高。毛家亮介绍说，在一项研究中曾连续对到心内科门诊就诊的患者进行调查，在3260病例中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%；其中在高血压患者中，抑郁发生率为4.9%，焦虑发生率47.2%，“在抑郁和焦虑的人群中，高血压的发病率是正常人群的两倍”。他还解释了由情绪障碍引起血压升高的生物学机制：恐惧、焦虑时，肾上腺素分泌相对增加，心输出量增加而使收缩压明显上升，伴皮肤和肌电值增高；愤怒、敌意时，血内去甲肾上腺素浓度升高，外周血管阻力增加，则以舒张压升高为主，皮肤电阻和电位也是增高的。当高血压患者伴有心理障碍时，则需要应用抗抑郁焦虑药物以及降高血压药物联合治疗。许多使用过多种联合降压药治疗血压控制不好而伴有心理障碍的患者，经过一种抗抑郁药物治疗后血压能马上得到较好控制。但是，目前医学界对此认识还不足，“80%在综合性医院就诊的心身疾病患者，有60%~80%的被漏诊误治。许多内科医生对此认识仍有局限性。”仁济医院心内科主任医师毛家亮说，一些高血压患者对医生的心理治疗也很不配合，一是对于心理障碍这个称谓讳疾忌医，对医生问诊其情绪问题怀有抵触；二是对抗抑郁药物的副作用表示担忧。因此，高血压疾病中情绪障碍的诊治应该引起我们足够的重视，本期将结合实际案例介绍高血压伴有心理障碍的相关临床表现，帮助人们能够从中就这一问题获得新的认识，也许能够解答某些患者为何高血压久治不愈的困惑。案例1“吓”出来的高血压刘先生51岁国企高管两个让他性情大变的电话刘先生是一家国有航运公司的总经理，旗下有3000多名员工。他坦言自己是一个完美主义者，做事要做到极致，容不得半点瑕疵。正是追求完美这种行事风格，让刘先生脱颖而出，在事业上取得非凡的成就。然而，一年前的两个电话，让刘先生的脾气性格大变。刘先生的企业主要从事长江（上海到武汉段）航运业务，一个靠天吃饭、意外多发的行业，不过多年以来，均无大事发生，这也是他尽心努力的结果。但是，天有不测风云，意外还是发生了。一次深夜里，刘先生突然接到部下的电话称，长江航道上突遇暴风雨，一名押货员工落水失踪。这让他的心一下子悬了起来。一个月后，又是在深夜，他又接到了一个“灾难”电话：押运的一批货物因为突发洪水而不知所踪。这又让他彻夜难眠了起来。此后，刘先生一到晚上就非常紧张，一听到电话铃声就心惊肉跳，常常失眠。之后，他每天都显得憔悴不堪仍强作精神，在工作中的脾气也越来越大了，以致经常可以看到他在办公室里训斥部下或怒摔电话。后来，凡是遇到事情少不顺心，他便无法控制自己的情绪。恐惧心梗让血压波动刘先生的身体也出现了明显的躯体症状：胸闷、心慌、头痛。他去沪上某三甲医院高血压专病门诊检查，被发现心电图检查显示T波变化，并被告知可能会导致心梗，这让他更加惶恐不安。此后，一年内，刘先生坚持每星期1次～2次进行心电图和holter（24小时跟踪心电图）等检查，基本无明显变化。血压一直在150～140/90～100毫米汞柱，且不稳定，主要服用“络活喜”、“博苏”、“诺迪康”等,但血压始终控制不佳。后来，他求诊于沪上多家三甲医院的心血管专家门诊，诊断基本相似。此后，刘先生总怕自己会心梗，不敢运动，不敢用力气，严重影响工作和家庭生活。他还曾出现了走步也困难、心慌，手心出汗、甚至不想讲话，以至后来连单独出门也不敢，总需要他人陪同以车代步，最后不得不停休在家。专家点评：抗抑郁治疗后可以单独出差了毛家亮：焦虑、抑郁是一种正常的心理活动，但如果长时间不能缓解或对某事无法释怀，那这种情绪就会形成心理障碍。而有追求完美、争强好胜性格特点的人，特别容易产生这种心理障碍。刘先生就是这样，因为两次航运事故而耿耿于怀。心理障碍初期表现为紧张敏感，然后易怒烦躁，最后表现为多种躯体不适，在刘先生身上表现为心慌、胸闷、头痛等症状及高血压等疾病征兆。因此，在治疗上还需要从缓解焦虑和抑郁情绪上入手。刘先生是我的一位患者。我先给他来了抗抑郁药物怡诺思，并提醒他该药在刚开始服用时，不良反应会较大，让他有思想准备能尽量克服。因为怡诺思此类抗抑郁药物的疗效与不良反应呈“剪刀差”走势，即前三天嗜睡、厌食等不良反应会非常明显，而药物还在未启效；在一周左右时药物开始明显启效，副作用与不良反应走势相交，之后药物疗效呈持续上升趋势，不良反应则呈持续下降趋势。果然，在服用一周时效果显现。他说，那时人顿感豁然开朗，好像长时间压在心中的一块石头没了，如释重负而轻松很多。现在，刘先生已经重新上班了，单独乘火车、坐飞机去外地出差都没问题，血压已经稳定在130/80毫米汞柱，心脏病药物已经停用，抗抑郁药物和降压药继续在服。我仍然叮嘱他定期随访，按时服药，直到情况完全稳定为止。因为擅自停药后完全可能引起心理障碍的复发，通常怡诺思的系统抗抑郁治疗用药时间需要在一年左右。案例2高血压源于害怕失去女儿方女士62岁家庭主妇棒打鸳鸯，血压走高近年来，方女士的血压一直偏高，处在140/90毫米汞柱的正常临界值，平时检查心电图正常、肾功能正常，各器官均没有器质性病变。她服用了氨氯地平、珍菊降压片，但血压控制得仍不理想。不仅如此，最近，方女士的脾气也变得异常暴躁，看任何事都不顺眼，尤其与女儿的关系剑拔弩张。他怀疑女儿，不信任女儿，对女儿做的许多事都持否定和反对的态度，尤其对女儿交往的男友百般挑剔，几个优秀的男孩都是因此而不得不与她女儿分手。为此，女儿也对方女士心存怨恨。糟糕的脾气与波动的血压形成了恶性循环。最近，血压比以前更高了，尤其是舒张压高，一般都在130/110毫米汞柱，服用氨氯地平和倍它乐克，仍不能控制血压。吃了安定，踏入电梯还心慌从前，方女士与现在是判若两人。她以前是一位房地产经理，精明干练，通情达理。1997年，她被查出患有乳腺癌，经手术、化疗后病情好转。患病期间，方女士性情突然变得胆小，容易紧张。当时，女儿住校，丈夫经常值班晚归。她不敢单独在家中睡觉，哪怕已是深夜躺在床上也不敢合眼。而只要听到丈夫用钥匙开房门的“喀哒”一声，她便像施了魔一般地顿然入睡。等到乳腺癌病情完全被有效控制后，方女士的恐惧情绪才得以缓解。不过，2002年，又一场灾难降临。丈夫被查出患有肺癌，紧张、恐惧地情绪再度缠绕着方女士。看到丈夫所住病房里，一个个病友因癌症先后死去，她的恐惧日益严重。在丈夫临终前的一个月，她只有服用了安定以后才有勇气踏入通往病房的电梯。然而，即便如此，只要一踏进通往电梯，她依然会感到心慌胸闷，注意力无法集中。丈夫去世后，方女士便一直生活在痛苦的阴影之中，久久无法自拔。专家点评：抗抑郁治疗需结合心理疏导毛家亮：方女士是我的另一位患者。她的性格中有精明、干练的一面，也有敏感、脆弱的一面，属于“爱钻牛角尖”的偏执型人格。这类人格者也是心理障碍的高发人群，当遭遇社会不愉快心理事件后，他们便容易长期陷于不良情绪中难以自拔。方女士在乳腺癌治疗中和丈夫住院治疗期间的表现便是如此。在心身疾病的治疗中，不仅要关注患者的生理状况，还需要在进行抗抑郁治疗的情况下，适时对其进行心理疏导，如此能有助于改变认知，解开患者的心结。在我给她服用了氟西丁、多虑平等抗抑郁药物后，方女士焦躁不安情绪得到了明显改善，血压开始下降了。于是，我趁势与她沟通来改变她的认知。方女士对女儿男友的百般挑剔，是因为她潜意识里的恐惧：她害怕在失去了丈夫以后，再失去了女儿。我以次为据给她分析：女儿已长大成人，嫁为人妻是人生必经之路，不可改变。你唯一可做的，就是希望女儿找一个好小伙一起幸福生活。何况，女儿结婚并不等于失去女儿，婚后他们会来看你，等外孙辈出世后，你还可以搭把手帮他们带孩子，相聚的时间还是很多的。听我分析后，方女士如释重负但又有些后悔，她后悔当初对待女儿男友的态度。还好，方女士对女儿现在的男友十分满意，小两口马上要结婚了。如今，母女重归于好，家庭关系也融洽了。如今，方女士在坚持进行抗抑郁治疗的情况下，每天只吃一粒珍菊降压片，就能平稳控制血压，通常在120/80毫米汞柱。她还参加了健美操学习班、老年合唱队，生活开始变得丰富而美好。以上介绍的是两个非常典型的由心理情绪障碍导致高血压治疗不好的案例，但对大多数有类似情况的患者来说，情况并不会有那么典型和夸张。一般对单纯用降高血压药物治疗效果不好的高血压患者，除了要排除继发原因外，如果出现以下情况的要考虑可能会伴有心理障碍可能：血压不稳定、血压容易受情绪影响而升高、睡眠不好、容易紧张和激动、容易疲劳、易担心高血压引起的并发症等。为此需提醒患者注意这方面的问题以利血压控制。补充说明：如果有需要我看的可以联系我的助手，电话：13616642317，我们可以远程视频诊治，可以给您提供精准有效的治疗方案，消除您的病痛，如果需要还可以代寄药物，并会跟踪随访，谢谢！